未成年の方へ

未成年の方へ（親権者同意書） 保護者の方へ 未成年の方には、治療を行うにあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際にご提出下さい。
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

下記から親権者同意書をダウンロードください。